ESAMI DI IDONEITA' PROFESSIONALE ALL'ESERCIZIO DELL'ATTIVITA'
DI CONSULENZA PER LA CIRCOLAZIONE DEI MEZZI DI TRASPORTO
(marca da bollo )

Protocollo n.                    
del							 
Alla Provincia di Vercelli
							 Ufficio Trasporti Privati
13100 VERCELLI 

ATTENZIONE:
Questo modulo contiene delle Dichiarazioni Sostitutive rese ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28.12.2000 n. 445 - Testo Unico sulla documentazione amministrativa-. Il sottoscrittore è consapevole delle Sanzioni Penali e Amministrative previste dall'art. 76 del Testo Unico in caso di Dichiarazioni false, falsità negli atti, uso o esibizione di atti falsi o contenenti dati non rispondenti a verità. Il sottoscrittore dichiara di rendere i dati sotto la propria responsabilità ed è consapevole che l'Amministrazione Provinciale procederà ai controlli previsti dall'art. 71 del Testo Unico I controlli saranno svolti su tutte le dichiarazioni presentate.

Il sottoscritto__________________________________________________________________       nato
a ____________________________________(Prov.________) il________/__________/____________
codice fiscale______________________________e residente in________________________________
(Prov.________) C.A.P.____________in via/corso_______________________________n.__________
telefono n.________________________________ cellulare____________________________________

CHIEDE

di sostenere gli esami per il conseguimento dell'idoneità professionale  all'esercizio dell'attività di consulenza per la circolazione dei mezzi di trasporto ai sensi dell'art. 5 della legge 8 agosto 1991 n. 264.

A TAL FINE DICHIARA

o di essere in possesso della cittadinanza italiana o di uno Stato appartenente all'Unione Europea;
o di essere regolarmente residente/soggiornante in Italia ai sensi del D.P.R. n. 223 del 30 maggio 1989 e della Legge  n. 40  del 6 marzo 1998, con____________  di soggiorno n._________________________ rilasciato da_______________________________e valido fino al_________________(di cui si allega fotocopia);
o di essere in possesso del seguente titolo di studio (obbligatoria licenza di scuola media superiore)___ ___________________________________________conseguito nell'anno scolastico________________ presso_______________________________________________________________________________
di_______________________ Via________________________________________________________

o di non essere interdetto giudizialmente;

o di non essere inabilitato;

o di non aver riportato condanne per delitti contro la pubblica amministrazione (artt. 314- 360 del codice penale: peculato, concussione, corruzione, abuso d'ufficio, rivelazione ed utilizzazione del segreto d'ufficio, interruzione pubblico servizio, omissione doveri d'ufficio, violenza a pubblico ufficiale, oltraggio a pubblico ufficiale, millantato credito, abusivo esercizio di una professione, frode in pubbliche forniture), contro l'amministrazione della giustizia (artt. 361- 401 codice penale:  omessa denuncia di un reato da parte di pubblico ufficiale, simulazione di reato, calunnia, falso giuramento, frode processuale, ritrattazione, favoreggiamento, evasione), contro la fede pubblica  (artt. 453-498 codice penale: alterazione di monete, falsificazione di valori in bollo, contraffazione di impronte di una pubblica autenticazione, falsita' in scrittura privata, falsita' di registri e notificazioni), contro l'economia pubblica, l'industria e il commercio (artt. 499- 518 codice penale: distruzione di materie prime o prodotti agricoli o industriali, rialzo o ribasso fraudolento di prezzi, serrata e sciopero per fini non contrattuali, boicottaggio), ovvero per i delitti di cui agli artt. 575, 624, 628, 629, 630, 640, 646, 648  e 648-bis del Codice Penale, o per qualsiasi altro delitto non colposo per il quale la legge preveda la pena della reclusione non inferiore, nel minimo, a due anni e ,nel massimo , a cinque anni;
o di aver subito le seguenti condanne:
___________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
in relazione alle quali è intervenuta sentenza definitiva di riabilitazione n.__________in data                          _______________;
o di non essere stato sottoposto a misure amministrative di sicurezza personali od a misure di prevenzione;
o di non essere stato dichiarato fallito, ovvero che non sia in corso, nei suoi confronti, un procedimento per dichiarazione di fallimento.

Allega  a tal fine:
o fotocopia dell'attestato rilascia
to al termine del corso di studi dichiarato( facoltativo);
o  fotocopia codice fiscale;
o fotocopia documento d'identita';  
o attestazione di versamento di 100,00 Euro sul c.c.p. n. 15714132 intestato a "   Provincia diVercelli- spese istruttoria funzioni delegate D.M. 112/98.

Data___________________                           Firma________________________________________

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* La sottoscrizione dell'istanza e delle dichiarazioni sostitutive, rese ai sensi degli artt. 46 e 37 del D.P.R. 28.12.2000 n. 445, non è soggetta ad autenticazione quando la firma viene apposta in presenza del  dipendente addetto, previa esibizione del documento di identità del sottoscrittore. In alternativa, l'istanza può essere anche spedita per mezzo del sistema postale e deve essere accompagnata dalla fotocopia (fronte-retro) leggibile di un documento d'identità in corso di validità.
INFORMATIVA AI SENSI DELL’ ART. 13 DEL DECRETO LEGISLATIVO 30/06/2003, N. 196 
“CODICE IN MATERIA DI PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI”
I dati personali contenuti nella presente domanda sono raccolti e conservati con modalità idonee a garantire la massima riservatezza e sicurezza presso gli archivi cartacei e informatizzati dell’Amministrazione provinciale a cui è diretta l’istanza. Il contenuto dei dati è obbligatorio ed è finalizzato allo svolgimento delle funzioni istituzionali previste dalla legge 264/1991 e regolamentari. I dati conferiti potranno essere comunicati e diffusi, anche per via telematica, per le stesse finalità di carattere istituzionale, comunque nel rispetto dei limiti previsti dall’art. 18 del  D.L. 196/2003. Titolare del trattamento dei dati è l’Amministrazione Provinciale cui è diretta l’istanza, a cui l’interessato può sempre rivolgersi per esercitare i diritti previsti dall’art. 7 del  D.L. 196/2003.

RISERVATO ALLA COMMISSIONE

ESITO PROVA
			Idoneo ___					¨ Respinto ____

Firma Commissione

					______________________

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