Marca da Bollo

ESAME DI IDONEITA’ PROFESSIONALE alla 
ATTIVITA’ di INSEGNANTE di TEORIA

Protocollo n.                           del
                                                                                                     Alla Provincia di Vercelli
UFFICIO AUTOSCUOLE		
Via S. Cristoforo n. 3
13100 VERCELLI

ATTENZIONE:
Questo modulo contiene delle Dichiarazioni Sostitutive rese ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28.12.2000 n. 445 - Testo Unico sulla documentazione amministrativa-. Il sottoscrittore è consapevole delle Sanzioni Penali e Amministrative previste dall'art. 76 del Testo Unico in caso di Dichiarazioni false, falsità negli atti, uso o esibizione di atti falsi o contenenti dati non rispondenti a verità. Il sottoscrittore dichiara di rendere i dati sotto la propria responsabilità ed è consapevole che l'Amministrazione Provinciale procederà ai controlli previsti dall'art. 71 del Testo Unico . I controlli saranno svolti su tutte le dichiarazioni presentate.

Il sottoscritto__________________________________________________________________       nato
a ____________________________________(Prov.________) il________/__________/____________
codice fiscale______________________________e residente in________________________________
(Prov.________) C.A.P.____________in via/corso_______________________________n.__________
telefono n._____________________________ cellulare_______________________________________

CHIEDE

di sostenere l’esame per il conseguimento dell'abilitazione alla professione di insegnante di teoria ai sensi dell'art. 123 del decreto legislativo 30 aprile 1992, n. 285 e sue successive modificazioni, e del Decreto ministeriale 26 gennaio 2011, n. 17

e il rilascio del relativo attestato in caso di esito positivo dell’esame suddetto

A TAL FINE DICHIARA

o di essere in possesso della cittadinanza italiana o di uno Stato appartenente all'Unione Europea;
o di essere regolarmente residente/soggiornante in Italia ai sensi del D.P.R. n. 223 del 30 maggio 1989 e della Legge  n. 40  del 6 marzo 1998, con_______________ di soggiorno n.________________rilasciato da_______________________________e valido fino al_________________(di cui si allega fotocopia);
o di essere  in  possesso  del  seguente  titolo di studio (obbligatorio diploma di scuola media superiore quinquennale) _______________________________________________________________conseguito nell'anno scolastico ________presso______________________________________________________
di_______________________ Via_______________________________________________________
o di essere in possesso della patente di guida n._______________________ di categoria____________
rilasciata da_______________________________ in data_____________________________________
di cui non è stata disposta la sospensione, tutt'ora operante, o la revoca della suddetta "patente posseduta", che è dunque valida a tutti gli effetti;
o di aver frequentato il corso di formazione iniziale previsto dall’art. 2 del D.Lgs. 26 gennaio 2011, n.17 presso___________________________________________dal _______________al______________

o di non essere stato dichiarato delinquente abituale o professionale o per tendenza e di non essere stato sottoposto a misure amministrative di sicurezza personale o alle misure di prevenzione previste dall’art. 120, comma 1, del D.Lgs. 30 aprile 1992 n. 285 e successive modificazioni;
o di essere già in possesso dell’attestato di Istruttore di guida rilasciato il________________________
da__________________________________________________________________________________

Allega  a tal fine:

o fotocopia fronte-retro della patente di guida;
o fotocopia dell'attestato rilasciato al termine del corso di studi dichiarato(facoltativo);
o attestato originale rilasciato dall’Ente formatore;
o fotocopia dell’attestato di Istruttore di guida;
o  fotocopia codice fiscale;
o attestazione del  versamento di 100,00 Euro sul c.c.p. n. 15714132 intestato a "   Provincia diVercelli- spese istruttoria funzioni delegate D.M. 112/98.

Data___________________                           Firma_________________________________________

* La sottoscrizione dell'istanza e delle dichiarazioni sostitutive, rese ai sensi degli artt. 46 e 37 del D.P.R. 28.12.2000 n. 445, non è soggetta ad autenticazione quando la firma viene apposta in presenza del  dipendente addetto, previa esibizione del documento di identità del sottoscrittore. In alternativa, l'istanza può essere anche spedita per mezzo del sistema postale e deve essere accompagnata dalla fotocopia (fronte-retro) leggibile di un documento d'identità in corso di validità.

INFORMATIVA AI SENSI DELL’ ART. 13 DEL DECRETO LEGISLATIVO 30/06/2003, N. 196 
“CODICE IN MATERIA DI PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI”
I dati personali contenuti nella presente domanda sono raccolti e conservati con modalità idonee a garantire la massima riservatezza e sicurezza presso gli archivi cartacei e informatizzati dell’Amministrazione provinciale a cui è diretta l’istanza. Il contenuto dei dati è obbligatorio ed è finalizzato allo svolgimento delle funzioni istituzionali previste dal Decreto Legislativo 285/1992 e regolamentari. I dati conferiti potranno essere comunicati e diffusi, anche per via telematica, per le stesse finalità di carattere istituzionale, comunque nel rispetto dei limiti previsti dall’art. 18 del  D.L. 196/2003. Titolare del trattamento dei dati è l’Amministrazione Provinciale cui è diretta l’istanza, a cui l’interessato può sempre rivolgersi per esercitare i diritti previsti dall’art. 7 del  D.L. 196/2003.

Y:\modulo_ins_teoria.rtf

RISERVATO ALLA COMMISSIONE

         1ª   PROVA                                        				    2ª  PROVA
 
            I__________                                         		   I_______
Esito                                                                                                       Esito
                  R__________                                                                                   R__________

Data esame   ___________                                                          Data esame      ___________

           3ª  PROVA                                                                           4ª  PROVA

            I__________                                         		   I_______
Esito                                                                                                       Esito
                  R__________                                                                                   R__________

Data esame   ___________                                                          Data esame      ___________

Firma Commissione   ________________________________________________________________